醫療補助計費是醫療計費軟件中的一種支付結構，它結合了特定服務的預設基本費率和超出基本費率的費用的補充費率。美國醫療保健系統使用 Medicaid 計費來審查和解決來自醫療保健提供者的 Medicaid 索賠。Medicaid 法規要求此類醫療服務、用品或護理的付款要求在服務之日起 90 天內提出。 

什么是醫療補助計費？

用于計費的 Medicaid 計劃類型

醫療補助計劃下的管理式護理安排可分為三類：

1.綜合風險合同：綜合風險合同為參保人提供選擇住院醫院服務以及以下一項或至少三項的選項：

• 醫師
• 實驗室和 X 射線
• 護理設施
• 家庭計劃
• 農村衛生所
• 門診醫院
• 家庭保健服務
• 聯邦合格的健康中心
• 早期和定期篩查、診斷和治療 (EPSDT)

各州可以排除某些福利或通過單獨支付服務費用的按服務收費 (FFS) 或有限福利計劃提供其中一些服務。根據該計劃，無論受益人是否使用這些服務，州政府都會按月向管理式醫療機構 (MCO) 支付人頭費。

2.初級保健病例管理 (PCCM)： PCCM 計劃為每位登記者分配指定的初級保健提供者 (PCP)。PCP 每月收取病例管理費，用于護理管理和協調。該計劃在 FFS 的基礎上向個人提供者付款。在 PCCM 計劃中，州有權選擇醫療保健提供者的類型作為 PCP。

3.有限福利計劃：有限福利計劃為特定子人群提供福利子集或提供服務。這樣的計劃可以包括預付費門診健康計劃 (PAHP) 和預付費住院健康計劃 (PIHP)。這些計劃按人頭支付。FFS 和管理式醫療參保者都有資格享受有限福利計劃的福利。

誰有資格獲得醫療補助？

Medicaid 受益人必須居住在他們接受 Medicaid 服務的州。Medicaid 僅適用于美國居民或合法永久居民。一些受年齡、懷孕或育兒狀況限制的群體也可能符合條件。

以下是個人必須滿足的標準才能獲得 Medicaid 福利：

• 根據修改后的調整后總收入 (MAGI) 方法，應具有財務資格
• 必須滿足非財務標準，例如公民身份或永久居留身份

醫療補助福利

各州可以在一般聯邦指導方針范圍內自由創建醫療補助計劃。這就是服務的類型、持續時間、數量和范圍各不相同的原因。無論如何，所有州都提供某些強制性福利，包括醫生、住院病人、門診病人、家庭健康、實驗室、X 射線和其他類似服務。它們可能涵蓋可選福利，包括病例管理、物理治療、處方藥和職業治療。

醫療補助法案如何獲得資金？

雖然美國衛生與公眾服務部 (HHS) 管理 Medicaid 計劃，但 Medicare 和 Medicaid 服務中心 (CMS) 制定計劃要求并確保遵守聯邦指導方針。參與 Medicaid 計劃的州必須遵守 CMS 的服務質量和資格標準。

許多州將醫療補助計劃與兒童保險計劃相結合。一些州在私人健康保險公司的幫助下管理醫療補助計劃。在這種情況下，健康維護組織 (HMO) 提供服務，而不是州醫療補助部門商定的費率。

醫療補助計費代碼

由美國醫學協會 (AMA) 開發的現行程序術語 (CPT®)是一組醫療代碼，醫生、醫院和門診機構使用這些代碼就所執行的服務和程序進行索賠。

這些 Medicaid 賬單代碼是通用的，這意味著醫療保險公司、機構、研究人員和其他各方可以輕松理解它們。這些代碼不僅對于索賠處理至關重要，而且在醫療保健利用研究和文檔中也發揮著關鍵作用。

以下是醫療保健通用程序編碼系統 (HCPCS) 和 CPT 代碼，用于根據針對 Medicaid 服務的國家正確行動倡議政策手冊提供的服務。

• 96360-96379 和 C8957：非化療藥物的水合作用和治療性或診斷性注射和輸液
• 96401-96549：化療或其他復雜藥物或生物制劑的給藥
• 96360、96365、96374、96409 和 96413：初始服務
• 96360-96368、96374-96379、96409-96417：靜脈輸液、注射或化療給藥
• 96360-96379：除抗腫瘤藥外的藥物和液體給藥
• 96360-96379、96401-96425 和 96521-96523：供醫生在醫生辦公室提供服務時使用
• 96360-96377：用于醫院門診設施的藥物管理服務
• 96401-96425：用于醫院門診設施的化療管理服務
• 96522：重新填充和維護用于全身給藥的植入式泵或儲液罐
• 90460-90461 或 90471-90474：免疫接種
• 96361, 96366：每增加一小時的靜脈補液和靜脈輸液分別用于治療、預防或診斷
• 90791、90792：精神科診斷和治療服務
• 95860-95872：用于肌電圖 (EMG)，用于診斷或隨訪器質性肌肉功能障礙
• 90935、90937、90945、90947、G0491 和 G0492：與透析程序和腎衰竭相關的評估和管理 (E&M) 服務
• 43753-43757 和 91000-91299：胃腸病學程序
• 92002-92014：普通眼科服務
• 92230 和 92235：熒光素血管鏡檢查和血管造影
• 67005-67229：后段眼科手術程序
• 92552-92557、92561-92588 和 92597：用于使用校準電子設備的耳鼻喉科服務
• 92507、92508 或 92526：語言病理學
• 92950：無其他機電服務的心肺復蘇術
• 99291 和 99292：重癥監護 E&M 服務
• 99354-99357：延長機電服務
• 94375：標準肺活量測定（休息和運動）研究
• 94621：心肺運動測試
• 94060：支氣管擴張反應，94010 中的肺活量測定，支氣管擴張劑給藥前和給藥后
• 95004 或 95024：經皮或皮內（皮內）單次測試
• 95017、95018 或 95027：順序和增量測試
• 95052：照片補丁測試
• 95700-95726：連續腦電圖監測服務，除了在睡眠測試或多導睡眠圖期間提供的服務
• 95940：用于持續術中神經生理學監測以及一對一監測
• 95941：用于遠程連續術中神經生理監測
• 96116 和 96121：神經行為狀態檢查，不適用于小型精神狀態檢查
• 90791、90792：精神科診斷面試考試
• 96136-96146：心理/神經心理學測試
• 96130-96133：心理/神經心理評估服務
• 97165-97168：職業治療評估/重新評估
• 97755：一對一輔助技術評估
• 97760：矯形器管理和培訓
• 97802-97804：醫學營養療法
• 97112、97124 和 97140：物理醫學和康復服務
• 99202-99499：評估與管理 ??(E&M) 服務

Medicaid 索賠的服務地點代碼

根據醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS)的說法，醫療補助服務提供者需要指定報銷服務代碼。這些代碼幫助機構識別提供服務的地點。以下是 Medicaid 賬單索賠的服務代碼地點：

• 01：藥房
• 02：在患者家中以外的任何地方提供遠程醫療
• 03：學校
• 04：無家可歸者收容所
• 05：印度衛生服務獨立設施
• 06：基于印度醫療服務提供者的設施
• 07：部落 638 獨立設施
• 08： Tribal 638 基于提供商的設施
• 09：監獄/懲教所
• 10：在患者家中提供遠程醫療
• 11：辦公室
• 12：首頁
• 13：輔助生活設施
• 14：團體之家
• 15：移動單元
• 16：臨時住宿
• 17：步入式零售健康診所
• 18:工作地點-工作地點
• 19：校外門診醫院
• 20：緊急護理設施
• 21：住院醫院
• 22：校內-門診醫院
• 23：急診室——醫院
• 24：門診手術中心
• 25：分娩中心
• 26：軍事治療設施
• 27-30：未分配
• 31：專業護理機構
• 32：護理設施
• 33：監護設施
• 34：臨終關懷
• 35-40：未分配
• 41：救護車 - 陸地
• 42：救護車——空氣或水
• 43-48：未分配
• 49：獨立診所
• 50：聯邦合格的健康中心
• 51：住院精神病院
• 52：精神病院——部分住院
• 53：社區心理健康中心
• 54：中級護理機構或智障人士
• 55：住宅藥物濫用治療設施
• 56：精神科住院治療中心
• 57：非住宅藥物濫用治療設施
• 58：非住宅類阿片類藥物治療設施
• 59：未分配
• 60：大眾免疫中心
• 61：綜合住院康復設施
• 62：綜合門診康復設施
• 63-64：未分配
• 65：終末期腎病治療設施
• 66-70：未分配
• 71：公共衛生診所
• 72：農村衛生所
• 73-80：未分配
• 81：獨立實驗室
• 82-98：未分配
• 99：其他服務場所

醫療補助計費指南

醫療補助計費報銷政策要求醫療保健服務提供者遵循某些指示。這些說明因州而異，但遵循以下標準協議：

• 驗證受益人的 Medicaid 資格
• 使用正確的受益人 Medicaid ID 和 Medicaid 賬單代碼準備索賠
• 通過批量供應商或門戶網站提交索賠
  向第三方運營商收費（如果適用）
• 在匯款通知 (RA) 上查找已付款、被拒絕或暫停的索賠
• 遵守處理拒絕或暫停索賠的州法規

醫療補助與醫療保險

Medicaid 和 Medicare 都是由美國政府贊助的健康保險計劃。它們旨在幫助美國公民支付醫療保健和相關費用。它們之間的主要區別在于，前者服務于不分年齡的低收入人群，而后者則支持 65 歲及以上的人、具有某些殘疾的成年人和終末期腎病 (ESRD)。來自貧困線以上家庭的孩子沒有資格獲得醫療補助，并通過兒童健康保險計劃 (CHIP) 承保。

Medicaid 為低收入成人、孕婦和兒童提供全面的醫療保健保險。資格標準因州而異，但總體而言，Medicare 包括醫院保險、醫療保險、Medicare Advantage (MA) 和處方藥福利。